Para los agentes, en algunas circunstancias es importante conocer los casos excepcionales del régimen de la seguridad social porque no siempre es sencillo decidir si un cliente en particular debe o puede asegurarse de forma privada. En algunos casos, es más adecuado para todas las partes implicadas buscar una vía en el régimen de seguro médico público.
Según el Ministerio de Exteriores, existen nueve observaciones distintivas relativas al requisito de visado para los 199 estados y entidades regionales recogidos.
Esto significa que también se deben tomar en consideración estas particularidades para cada solicitud de inclusión en el seguro sanitario.
Cuando ciudadanos extranjeros viajan a Alemania sujetos a una obligación de visado, a menudo necesitan un seguro especial, el llamado seguro Incoming. Entre otros, ofrecen ese tipo de acuerdos ADAC, Allianz, Europäische Reiseversicherung (ERV), Hanse Merkur y Würzburger.
Si las personas en cuestión permanecen luego en Alemania, quedan incluidas en la obligatoriedad de seguro. Es imperatorio que contraten un seguro de salud público o privado.
Cuando no exista una ocupación que exija afiliación de carácter obligatorio à la seguridad social y no se celebre o haya celebrado matrimonio con una persona inscrita à la seguridad social, las personas extranjeras de países no incluidos en la UE se encuentran a menudo ante un problema al parecer insalvable.
El concepto «seguro obligatorio» puede resultar, en ocasiones, irritante.
Para los terceros ajenos, la noción del (subordinado) «seguro obligatorio de acogida» parece más sencilla de entender.
Esta obligatoriedad de estar asegurado incluye a aquellas personas
• que no tienen otro derecho a cobertura en caso de enfermedad y que han estado asegurados por último de forma pública o hasta la fecha no han estado asegurados, ni de forma pública ni privada,
• no son autónomos en calidad de actividad principal y no están obligados a afiliarse a un régimen de seguro en virtud del art. 6, ap. 1, 2 del Quinto Libro del Código Civil alemán (SGB V).
• del art. 5, ap. 1 n.º 13 del Quinto Libro del Código Civil alemán (SGB V) o art. 2, ap. 1 n.º 7 KVLG 1989 para los seguros médicos agrícolas
Las personas que se mudan a Alemania por primera vez desde el extranjero obtienen una consideración distinta por parte de la legislación en función de su nacionalidad.
Si la nacionalidad es
• de un país de la UE, el Espacio Económico Europeo (EEE) o Suiza,
o
• de un tercer país, esto es, no de la UE, el EEE o Suiza.
En el primer caso, el estado de residencia se basa en la Ley sobre la libre circulación/UE. Con arreglo a esta, no se requiere ningún permiso de residencia, sino más bien la inscripción en el registro civil como certificado de residencia.
Los ciudadanos de la Unión sin actividad laboral están sujetos al art. 4 de la Ley sobre la libre circulación/UE y tienen, por tanto, derecho a entrar en el país y permanecer en este por un máximo de 90 días si disponen de recursos financieros suficientes y una cobertura de seguro médico. Por tanto, no se pueden asegurar a efectos de asistencia sanitaria. Esto cambia en caso de demostrarse una búsqueda de empleo: en ese caso, quedan sujetos al art. 2 de la Ley sobre la libre circulación/UE. Esta ley se basa en la Directiva 2004/38/CE del Parlamento Europeo y del Consejo de 29 de abril de 2004.
En el caso de los ciudadanos de «terceros países», desempeñan un papel decisivo las distintas obligaciones de visado pertinentes y su valoración para optar al seguro obligatorio de acogida. Además, el momento de la solicitud con arreglo a este seguro obligatorio de acogida es de crucial importancia.
Personas que regresan del extranjero
Los retornantes desde el extranjero se diferencian en función de su lugar de residencia en el extranjero:
• en la UE, el Espacio Económico Europeo (EEE), en Suiza,
o
• en un país extranjero sin contrato, esto es, no de la UE, el EEE o Suiza.
Los retornantes de países sin contrato que han estado asegurados por último lugar en el régimen de seguro médico obligatorio (dentro de la UE, el EEE o Suiza) antes de la estancia en el extranjero están sujetos à la obligatoriedad de seguro con arreglo al art. 5, ap. 1, n.º 13 letra a del SGB V.
En el caso de los retornantes de la UE, el EEE o Suiza, es determinante el tipo de seguro que se ha tenido en el extranjero. Por lo general, se demuestra por medio de un certificado de seguro europeo E 104 o SED S041. Si han estado asegurados en el régimen de seguro médico obligatorio, la obligatoriedad de seguro se basa en el art. 5, ap. 1, n.º 13, letra a del SGB V.
En caso de haberse celebrado un contrato de seguro médico privado durante la estancia en el extranjero, no se aplica la obligatoriedad de seguro según el art. 5, ap.1, n.º 13 letra a del SGB V.
¿Es aplicable a los contratos de seguro médico privados?
No. El régimen de seguro médico público sigue siendo el último seguro cuando se celebra un contrato de seguro médico privado que incluye
• solo un seguro de indemnización diaria por hospitalización,
• un seguro de prestación por día de enfermedad,
• un seguro médico de formación, para el extranjero o de viaje, o
• el empleador ha celebrado un contrato de seguro para grupos en el marco de una estancia en el extranjero.
Se consideran aseguradas en último lugar con un seguro médico privado las personas que
• han celebrado un contrato de seguro médico privado que incluye un seguro total por gastos médicos o
• han celebrado un contrato de seguro médico privado que incluye un seguro total por gastos médicos complementario o
• han celebrado un seguro privado con derecho de adquisición.
Alcanzar la edad de 55 años
Haber alcanzado la edad de 55 años no tiene efecto alguno sobre la obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n.º 13 del SGB V.
Las aseguradoras privadas a menudo se remiten a las directivas de aceptación que imposibilitan la celebración de un seguro. R+V y uniVersa son, por ejemplo, algunas de las que realizan semejantes afirmaciones. Por el contrario, no resulta nada problemático solicitar una cobertura de seguro à la institución del seguro Incoming, siempre y cuando el estado de salud lo permita y la aseguradora privada también ofrezca un seguro integral privado propio. Esto no sería ningún problema, por ejemplo, con Care Concept, pero no posible con ADAC. El problema principal podría ser aquí la presentación de datos completos, fidedignos y verificables sobre el historial médico en el extranjero.
Quien desee probar suerte entre las aseguradoras públicas, debe contar con la denegación de un posible derecho a asegurarse con la mención de la existencia de un seguro médico privado (sustitutivo) hasta la fecha. Uno de los agentes del mercado afirma, literalmente:
«Si se requiere un visado para entrar al país y la solicitud del mismo exige un seguro de enfermedad existente, únicamente es posible contratar dicho seguro de enfermedad a través de un seguro médico privado (p. ej., seguro Incoming)».
Esta justificación la presentaron, por ejemplo, tanto BKK Exklusiv como ADAC y también Care Concept (en aquel momento, con referencia a Hanse Merkur como aseguradora privada). También BKK Mobil, en la actualidad Mobilkrankenkasse, señalaba a comienzos de enero de 2017 que la aceptación en el régimen de seguro médico público en el marco del art. 5, ap. 1, n.º 13, letra b del SGB V no era posible.
Además, se establece lo siguiente:
«La obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n.º 13, letra b del SGB V establece como requisito la posesión de un permiso de residencia con una duración de más de 12 meses. Si es necesario demostrar un seguro de enfermedad para obtener dicho permiso de residencia, este no podrá ser nunca una afiliación en el régimen de seguro médico público alemán con motivo de la obligatoriedad de seguro con arreglo al art. 5, ap. 1, n.º 13, letra b del SGB V. Por lo general, en este caso únicamente es posible un seguro privado (p. ej., seguro Incoming)».
A continuación, se dice:
«La obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n.º 13, letra b del SGB V no se da en los casos anteriores cuando el seguro necesario en caso de enfermedad en el momento de viajar a Alemania se suprima más adelante (p. ej., seguro Incoming o la supresión de un seguro de enfermedad para viajes al extranjero privado limitado en el tiempo «traído» del país de origen».
AOK Niedersachsen rechaza un estudio individual de la situación de cada caso particular. À la pregunta planteada, se obtuvo como respuesta, entre otros, lo siguiente:
«Por lo general, también en caso de renovación del permiso de residencia, se mantiene la obligación de garantizar la subsistencia según el art. 5, ap. 1, n.º 1 de la Ley alemana de permanencia, de modo que suele quedar excluida la obligatoriedad de seguro según el art. 5, ap. 1, n.º 13 del SGB V también en el caso de renovaciones más allá de doce meses.
En caso de duda acerca de la existencia de la obligación de garantizar la subsistencia, se debe obtener un certificado a través de las autoridades de extranjería».
En primer lugar, AOK Niedersachsen condiciona un posible derecho a asegurarse à la existencia o el vencimiento de la obligación de garantizar la subsistencia. Las autoridades de extranjería responsables, no obstante, por lo general no expiden un permiso de residencia hasta que no se ha demostrado la celebración del seguro de enfermedad necesario, momento en el que confirman la supresión de la obligación de declaración existente hasta el momento.
Las autoridades de extranjería aceptan cada vez más una declaración de intenciones «Good Will» no oficial del seguro médico como disposición de inclusión, lo que ayuda cada vez más a resolver esta situación.
Constituye asimismo un dilema el hecho de que la Ley de permanencia y el Código Civil de la República Federal de Alemania no estén vinculados entre sí, y, de acuerdo con conocedores, las mismas autoridades de extranjería lo consideran un problema. Con objeto de evitar esta impostura, los permisos de residencia se expiden en parte por un año y un día, o 18 meses.
¿Cuáles son los hechos?
Un seguro Incoming no puede constituir un seguro de enfermedad sustitutivo, como tampoco un seguro médico para viajes al extranjero.[1] Faltan componentes esenciales que podrían reemplazar un seguro de enfermedad pleno.
¿Qué elementos caracterizan un seguro de enfermedad sustitutivo?
- La duración del seguro es, en principio, ilimitada (art. 195, ap. 1, frase 2 de la Ley alemana de contratos de seguros (VVG)
- Posible subsidio de los empleadores (art. 257, ap. 2, frase 1 del SGB V)
- Las cotizaciones deben ser idénticas, el menos en parte, a las del régimen de seguro médico público, esto es, no pueden cubrir ninguna diferencia
- El contrato debe ejecutarse como un seguro de vida (art. 12, ap. 1 de la VAG)
- A más tardar al alcanzar la edad de 21 años se debe abonar un complemento de cotización del 10 % (art. 12, ap. 4a de la VAG)
- El asegurador no puede operar otros sectores aparte del seguro de enfermedad sustitutivo (art. 8, ap. 1 a de la VAG)
¿Qué excepciones son aplicables a las personas con permisos de residencia temporales?
Con arreglo al art. 195, ap. 3 de la VVG, las personas con un permiso de residencia temporal pueden celebrar un contrato de seguro de enfermedad sustitutivo, si bien este no puede superar en ningún caso una duración total de cinco años en caso de renunciar a las provisiones por envejecimiento.[2] En ese sentido, existe una excepción para ese grupo de personas en lo que a los criterios arriba mencionados se refiere.
En la práctica, esta excepción parece causar enormes problemas a las personas cuyo permiso de residencia temporal se convierte en permanente (p. ej., por el nacimiento de un hijo de un padre alemán). Si se observan las tarifas de cerca, es posible solucionar con rapidez este problema.
Como alternativa se menciona a menudo la tarifa base de los seguros de enfermedad privados cuando, debido à la declaración de obligación de garantizar la subsistencia mencionada, no es posible una afiliación al régimen público, y tampoco es posible un seguro privado completo por motivo de la edad o de problemas de salud.
Esta tarifa básica de los seguros de enfermedad privados permanece bloqueada por ley y algunas sentencias judiciales con motivo de un permiso de residencia temporal (véase, por ej., LG München II, resolución final de 6 de abril de 2011 – 10 O 1137/20 Ver)[3].
Los seguros Incoming no son un seguro de enfermedad sustitutivo
Sin duda alguna, no es posible comparar la tarifa «ADAC Reise-Krankenversicherung für Besucher der Bundesrepublik Deutschland» (seguro de enfermedad de viaje ADAC para visitantes en la República Federal de Alemania) de ADAC de 01.2017 con las prestaciones del régimen de seguro público. Algunas de las diferencias esenciales son:
- Duración máxima del contrato de 12 meses
- Mera asistencia aguda, pero sin asunción de costes de profilaxis dental, otros reconocimientos médicos preventivos o visitas de matronas no debidas a molestias
- Sin provisiones por envejecimiento
- Sin seguro obligatorio de cuidados
- Sin complemento de cotización del 10 % al alcanzar los 21 años de edad
También las prestaciones de la tarifa «Care Expatriate Comfort» de 2011 de Care Concept con la institución que toma el riesgo Hanse Merkur difieren en gran medida de las prestaciones del régimen de seguro médico público:
- Duración máxima del contrato de 12 meses
- La asunción de costes de visitas de matronas solo tiene lugar, tanto antes como después del parto, en caso de molestias agudas
- Sin provisiones por envejecimiento
- Sin seguro obligatorio de cuidados
- Sin complemento de cotización del 10 % al alcanzar los 21 años de edad
À la luz de las anteriores consideraciones, únicamente es admisible que tanto ADAC como Care Concept confirmen que no deben entenderse como un seguro de enfermedad sustitutivo.
Literatura recomendada: Encontrará información más detallada sobre el tema en el comentario sobre seguros de enfermedad privados de Bach / Moser en las páginas 176–180.
Primera dificultad: Anulación de la declaración de obligación
En principio, con esto parece posible dar el salto del seguro Incoming al régimen de seguro médico público, si bien es necesario superar otros obstáculos.
El acceso al régimen de seguro médico público permanece denegado en el marco del art. 5, ap. 1, n.º 13, letra b del SGB V mientras exista una obligación de garantizar la subsistencia con arreglo al art. 5, ap. 1 de la Ley de permanencia alemana, esto es, una «declaración de obligación». Varía de un caso a otro el hecho de que el asegurador realmente la solicite a las autoridades de extranjería correspondientes, pero una declaración de obligación existente en caso de ausencia de verificación podría dar lugar à la desaparición de los requisitos de acceso para cambiar del seguro Incoming al régimen público.
Las personas afectadas deberían obtener una confirmación de las autoridades de extranjerías responsables de que la emisión de un permiso de residencia según el art. 28, ap. 1, p. 1, n.º 3 de la Ley alemana de permanencia anula la declaración de obligación de una tercera persona entregada con anterioridad según el art. 68, ap. 1, p. 4 de la mencionada ley.
Primera dificultad alternativa: prueba de subsistencia garantizada
Si no se ha llegado a entregar una declaración de obligación, la persona extrajera deberá demostrar de otro modo que su subsistencia está garantizada para obtener un permiso de residencia con arreglo al art. 2 de la Ley alemana de permanencia. Según la frase 3, la subsistencia de una persona extranjera está asegurada cuando es capaz de costearla, incluido un seguro de enfermedad suficiente (p. ej., afiliación en el régimen público), sin hacer uso de recursos públicos. No se consideran recursos públicos en virtud del art. 2, ap. 3, entre otros, las prestaciones por hijos y por la educación de estos, los subsidios parentales o las prestaciones de acuerdo con la Ley alemana relativa à la concesión de anticipos para el mantenimiento de los hijos.
À la hora de otorgar o prolongar un permiso de residencia para reagrupamiento familiar se tienen en cuenta las aportaciones de los familiares a los ingresos del hogar.
Se considera asegurada la subsistencia para la concesión de un permiso de residencia según el art. 16 de la Ley alemana de permanencia (estudios, curso de idiomas, asistencia à la escuela) cuando la persona extranjera dispone de recursos mensuales equivalentes a sus necesidades mensuales, que quedan determinadas por los art. 13 y 13a, ap. 1 de la Ley federal de fomento de la formación – BAföG (límite máximo de BAföG = máx. 861 euros para 2021/22).
Para conceder un permiso de residencia en virtud del art. 28 de la Ley alemana de permanencia (reagrupación familiar a alemanes) se aplica un importe equivalente a dos tercios del valor de referencia (66 % x 3290,00 euros = 2171,40 euros – actualización de 2022) en el sentido del art. 18 del SGB IV como suficiente para cubrir los costes de la subsistencia.
El Ministerio de Asuntos Interiores alemán publica los importes mínimos para cada año natural hasta el 31 de diciembre del año anterior con arreglo a los límites 5 y 6. En cualquier caso, resulta útil que la persona extranjera reciba unos ingresos regulares y demostrables por encima del umbral de riesgo de pobreza. En el caso de parejas no casadas, es posible dado el caso cargar en cuenta los pagos de pensión alimenticia à la pareja extranjera con la declaración de la renta con la oficina de Hacienda (Anexo U).
Segunda dificultad: el pasado
Si la obligación de garantizar la subsistencia con arreglo al art. 5, ap. 1, n.º 1 de la Ley alemana de permanencia desaparece con el permiso de una residencia permanente, seguirá sin darse la obligatoriedad de seguro con arreglo al art. 5, ap. 1, n.º 13, letra b de SGB V cuando
- haya existido en último lugar un seguro de enfermedad privado*
y
- en su vida profesional anterior, la persona hubiera sido principalmente autónomo o formado parte de las personas no obligadas a afiliarse a un régimen de seguro según el art. 6, ap. 1 o 2 del SGB V si ha ejercido su actividad dentro el país.
*Un seguro Incoming es un seguro de viaje y no cuenta, en este sentido, como seguro de enfermedad privado
Si se cumplen los requisitos para la obligatoriedad de seguro en virtud del art. 5, ap. 1, n.º 13 letra b del SGB V, la afiliación con arreglo al art. 186, ap. 11, frase 2 del SGB V comenzará con el primer día de validez del permiso de residencia permanente (= fecha de emisión)
Lista de verificación para la inclusión de una afiliación en el régimen público para extranjeros no procedentes de la UE
• Carácter «asegurable» según art. 5, ap. 11, frase 1 del SGB V
Confirmación del proveedor del seguro Incoming de que este no satisface los requisitos de un seguro de enfermedad completo sustitutivo
Formulario de solicitud para la aseguradora pública escogida
• Copia del permiso de residencia que incluya el período de validez
• Confirmación de las autoridades de extranjería responsables de que (ya) no es necesaria una declaración de compromiso de conformidad con el art. 5, ap. 1, n.º 1 de la Ley alemana de permanencia (AufenthG)
Prueba de disponer de recursos suficientes para garantizar la subsistencia
El art. 5, ap. 11, frase 1 del SGB V también regula los criterios esenciales para asegurar a solicitantes de asilo, así como a ciudadanos de otros estados miembro de la Unión Europea, de otras partes contratantes del Acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo o de Suiza.
¿Es posible asegurar en el régimen de seguro médico público a los hijos de personas no aseguradas en este?
A menudo, los extranjeros que llegan a Alemania con un seguro Incoming no solo deben ocuparse de su propio seguro, sino también de los hijos que los acompañen o de los que nazcan en Alemania.
Es posible imaginarse las siguientes configuraciones:
- Matrimonio con un cónyuge residente en Alemania a través del cual es posible un seguro familiar a través del régimen de seguro médico público
- Algunos niños nacidos en Alemania de la persona que entra en el país se pueden asegurar de forma voluntaria por una contribución propia a partir del día de nacimiento en el marco del art. 5, ap. 1, n.º 13 b del SGB V y art. 20, ap. 1, frase 2, n.º 12 del SGB XI. Para ello no es necesario ni un matrimonio ni una afiliación previa de uno de los progenitores en el régimen de seguro médico público. Es más, esto también es posible cuando el asegurado con un contrato Incoming está afiliado a un seguro médico privado.
- En el marco del seguro familiar, los niños no nacidos en Alemania que lleguen al país pueden asegurarse en el grupo familiar a través de uno de los progenitores con arreglo al art. 10 del SGB V o, de no darse la obligatoriedad de seguro, asegurarse de forma privada. No obstante, esto puede dar lugar a problemas notables en la práctica porque no todos los posibles socios contractuales están dispuestos a aceptar personas sin una cobertura alemana previa.
Los niños recién nacidos se pueden asegurar de forma pública y voluntaria en muchos casos cuando ninguno de los progenitores está afiliado al régimen de seguro médico público en el momento del nacimiento. Si, más adelante, se dan los requisitos para un seguro familiar, pasan a formar parte del seguro familiar de sus padres de forma automática y con carácter retroactivo previa solicitud.
La información falsa o confusa no conforma aquí ninguna excepción. Así, al ser preguntado, AOK Niedersachsen contestó entre otras cosas:
«El bebé únicamente puede asegurarse en el seguro familiar con la madre, a menos que uno de los progenitores haya transferido períodos de aseguramiento previos (los últimos 12 meses sin interrupciones o dos años en los últimos cinco años) al seguro de enfermedad público».
El trasfondo de la solicitud eran una cónyuge que había entrado en Alemania desde fuera de la EU con un seguro Incoming, mientras que el padre del hijo en común disponía de un seguro privado completo. Entre tanto, otro asegurador público ha asumido la cobertura para el bebé, antes incluso de la afiliación de la madre en el régimen de seguro médico público.
Como intermediario, debe tener en cuenta que puede ser razonable acordar una cobertura sólida contra enfermedades (como un seguro de enfermedad suplementario), necesidad de cuidados o accidentes directamente desde el nacimiento.
Llegados a este punto, desearía agradecer al señor Werner Alldag de la Mobilkrankenkasse por sus numerosas observaciones y su asistencia en la tramitación de casos complicados. Por desgracia, parece que las instrucciones de trabajo internas a menudo se tramitan sin cuestionarlas de forma crítica ni evaluar de forma suficiente el caso en particular.
Encontrará más información sobre el tema aquí:
(alemán e inglés)
(alemán y tailandés)
[1] Véase, por ejemplo, Bach / Moser «Private Krankenversicherung. Kommentar zu den MB/KK und MB/KT.» München (C.H. Beck), 5.ª edición, 2015, S. 177
[2] Véase, por ejemplo, Bach / Moser «Private Krankenversicherung. Kommentar zu den MB/KK und MB/KT.» München (C.H. Beck), 5.ª edición, 2015, S. 179
[3] «LG München II, Endurteil v. 06.04.2021 – 10 O 1137/20 Ver» en «gesetze-bayern.de» (en alemán). Disponible en https://www.gesetze-bayern.de/Content/Document/Y‑300-Z-BECKRS-B-2021-N-6662?hl=true, consultado por última vez el 18 de febrero de 2022.